Existen dos síndromes clínicos de falla aguda a considerar en este escenario: pacientes con choque cardiogénico agudo de novo y aquellos con progresión severa de su insuficiencia cardiaca basal. El síndrome coronario agudo, la miocarditis fulminante y el choque cardiogénico después de cirugía cardiaca son las causas más frecuentes de choque cardiogénico en pacientes no conocidos con insuficiencia cardiaca4–6. El enfoque terapéutico y la indicación de asistencia mecánica circulatoria o del tipo de dispositivo a usar, varían en cada una de estas indicaciones.
En general, quienes acuden en choque cardiogénico refractario no son buenos candidatos para trasplante cardiaco o para dispositivos de asistencia ventricular implantables dada su alta mortalidad y la posibilidad de tener lesión neurológica u orgánica secundaria al choque. La principal causa de choque cardiogénico son los síndromes coronarios agudos, en especial con elevación del ST7. En estos pacientes, si la terapia de reperfusión no ha revertido el estado hemodinámico, es posible utilizar dispositivos de soporte mecánico de corta duración con el fin de esperar la recuperación cardiaca (situación ideal), la candidatura a trasplante, la asistencia ventricular como terapia de destino, o la recuperación de la función orgánica para disminuir el riesgo durante el trasplante o la implantación del dispositivo. El dispositivo más utilizado es el oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO, su sigla en inglés) veno-arterial; con menor frecuencia se utiliza la asistencia paracorpórea con Centrimag® o Pedivas® y en casos seleccionados de síndrome coronario se utiliza el dispositivo Impella®. En un paciente isquémico que persiste hipotenso y con bajo gasto a pesar de soporte inotrópico y del tratamiento de su patología de base, se considera el uso de soporte mecánico circulatorio. Las opciones probables incluyen el balón de contrapulsación aórtico, que provee un aumento del gasto cardiaco marginal (250 a 500ml por minuto) y puede ayudar a la estabilización clínica, sin bien no ha demostrado disminuir la mortalidad en esta situación, por lo que su indicación es cada vez más controvertida8. El uso de Impella® puede proveer mayor aumento del gasto cardiaco de acuerdo con el modelo utilizado (2,5 L, 3 L o 5 L). Los dos primeros modelos son de implantación percutánea, lo cual permite un aumento del gasto cardiaco y la presión arterial, así como una disminución de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo. Su utilidad se ve muy restringida en caso de disfunción biventricular o compromiso pulmonar. En Colombia varios centros han aplicado con éxito este tipo de soporte y según nuestro conocimiento el primer paciente se asistió en la clínica Country en el año 2013, y se documentó otro caso en un paciente de la Fundación Cardioinfantil en 2014. El ECMO veno-arterial percutáneo provee un soporte hasta 6 litros de gasto cardiaco permitiendo reemplazar el 100% de la función biventricular y de la función pulmonar9. Aunque no hay estudios que avalen el uso de estos dispositivos de manera contundente, pueden asegurar una estabilidad hemodinámica que permitiría una revascularización percutánea más completa y efectiva conservando la perfusión y la función orgánica. En Colombia el primer centro que utilizó ECMO fue la Fundación Santa Fe de Bogotá en dos pacientes neonatos a principios de la década del 2000. El primer uso exitoso por indicación cardiaca, se hizo en la Fundación Cardiovascular de Colombia en Bucaramanga en el año 2007, y desde el 2010 se ha empleado con éxito en varios centros de cuarto nivel en Colombia. De otro lado, las otras causas de choque cardiogénico son la miocarditis fulminante y el choque cardiogénico en cirugía cardiaca siendo la primera la de mejor pronóstico ya que con soporte mecánico circulatorio la sobrevida se aproxima al 80%10. La mayoría de estos pacientes recuperan la función ventricular una vez pasa la fase inflamatoria y lo que requieren es soporte mecánico para mantener el gasto cardiaco y la función orgánica, además de proveer reposo cardiaco. Por el contrario, en el choque cardiogénico asociado a cirugía cardiaca la sobrevida al egreso hospitalario es del 25%.
El segundo escenario de las asistencias ventriculares de corto plazo son los pacientes con falla cardiaca crónica que se descompensan agudamente y progresan con frecuencia a choque cardiogénico refractario. En este caso, el desarrollo de falla orgánica aguda o muerte son muy probables. Al contrario de las causas agudas, la probabilidad de conseguir una recuperación del corazón nativo es prácticamente nula. En esta situación es prioritario establecer si el paciente es candidato a trasplante o a terapia de destino antes de ofrecer un soporte mecánico circulatorio. En caso de que el paciente tenga contraindicación para trasplante o para dispositivo de largo término se debe proceder con manejo médico habitual y si no hay mejoría, definir manejo paliativo. Si el paciente presenta paro circulatorio o se encuentra en situación de colapso inminente, el dispositivo de elección es el ECMO veno-arterial percutáneo. Idealmente la decisión de soporte mecánico debe hacerse antes de que estos eventos ocurran y en ese caso el soporte más costo-efectivo es la asistencia ventricular paracorpórea con Centrimag® o Pedivas® si el paciente pesa menos de 15kg. Este tipo de asistencia requiere una cirugía de corazón abierto pero permite extubar rápidamente al paciente e iniciar una nutrición normal y una rehabilitación física agresiva con deambulación. El uso del dispositivo está recomendado por el fabricante hasta un mes, pero en Colombia hay pacientes que lo han soportado con éxito por más de cinco meses. El primer uso exitoso del dispositivo en Colombia data del año 2010 en la Fundación Cardiovascular de Colombia en Bucaramanga, en donde 16 pacientes han recibido la terapia. Otros centros como la Fundación Santa Fe de Bogotá, la Clínica Shaio, la Fundación Cardioinfantil, la Clínica Colombia, el Hospital San Ignacio, la Clínica DIME, la clínica CardioVid y el Hospital General del Norte, también han utilizado este tipo de soporte.
