Nombre del autor:Cristian Mayor

Presentamos el caso de una paciente de 22 años de edad con embarazo de 14 semanas y endocarditis infecciosa de válvula mitral nativa con una vegetación de 15mm con amplia movilidad, acompañada de insuficiencia valvular severa. Inicialmente, y pese al riesgo embolígeno, se dio tratamiento antibiótico durante 4 semanas. Por persistencia del tamaño de la vegetación se decide llevar a cirugía para reparación mitral y remoción de la lesión en la semana 18 de gestación, considerando que el balance entre el riesgo fetal y materno estaba a favor del procedimiento quirúrgico. Se usaron técnicas de protección fetal intraoperatoria y se colocó una prótesis biológica previo intento de reparación. La evolución postintervención fue satisfactoria, lográndose parto por cesárea a las 30 semanas.

Supporting homeostasis in a pregnant woman with brain death to achieve fetal viability is called somatic support. We present a case of young pregnant woman at 21 weeks’ gestation who developed acute respiratory distress syndrome secondary to influenza A H2N3 infection requiring veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (VV ECMO) support for refractory hypoxemia. The clinical course was complicated by intracranial hemorrhage and subsequent brain death. After multidisciplinary team discussion with her family, consensus was reached to continue somatic support with VV ECMO to enable fetal development to attain extrauterine viability. The challenging clinical, ethical, and legal concerns are discussed.

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has been used increasingly for both respiratory and cardiac failure in adult patients. Indications for ECMO use in cardiac failure include severe refractory cardiogenic shock, refractory ventricular arrhythmia, active cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest, and acute or decompensated right heart failure. Evidence is emerging to guide the use of this therapy for some of these indications, but there remains a need for additional evidence to guide best practices. As a result, the use of ECMO may vary widely across centers. The purpose of this document is to highlight key aspects of care delivery, with the goal of codifying the current use of this rapidly growing technology. A major challenge in this field is the need to emergently deploy ECMO for cardiac failure, often with limited time to assess the appropriateness of patients for the intervention. For this reason, we advocate for a multidisciplinary team of experts to guide institutional use of this therapy and the care of patients receiving it. Rigorous patient selection and careful attention to potential complications are key factors in optimizing patient outcomes. Seamless patient transport and clearly defined pathways for transition of care to centers capable of providing heart replacement therapies (e.g., durable ventricular assist device or heart transplantation) are essential to providing the highest level of care for those patients stabilized by ECMO but unable to be weaned from the device. Ultimately, concentration of the most complex care at high-volume centers with advanced cardiac capabilities may be a way to significantly improve the care of this patient population.

En 1887 el pediatra francés Antoine Bernard Marfan describió, por primera vez el síndrome de Marfan, el cual corresponde a un trastorno hereditario del tejido conectivo de transmisión autosómica dominante y manifestaciones pleiotrópicas que involucran los sistemas oftálmico, músculo-esquelético y cardiovascular, causado por una alteración en el brazo largo del cromosoma 15 que codifica las miofibrillas y la fibrilina. La incidencia reportada en la literatura es de uno por cada 10.000 pacientes (1, 2). Las manifestaciones cardiovasculares confieren una alta morbimortalidad; éstas son: prolapso de la válvula mitral y de la válvula tricúspide, y dilatación de la raíz aórtica y de la disección aórtica (3). La dilatación aórtica puede estar limitada a los senos de Valsalva o involucrar la aorta ascendente y la aorta descendente, aunque esto último es menos frecuente. Por su parte, la severidad de la dilatación aórtica se relaciona con el grado de dilatación aórtica y la longitud del segmento dilatado. La dilatación aórtica en pacientes con síndrome de Marfan es un marcador de riesgo incrementado de complicaciones aórticas subsecuentes. Así mismo, ésta se acompaña de insuficiencia valvular en 15% a 44% de los pacientes (4). La disección aórtica y la ruptura son causas frecuentes de morbimortalidad, por tanto, se recomienda la cirugía profiláctica a fin de prevenir estas complicaciones cuando la aorta alcanza un diámetro de 5 cm, el diámetro aórtico alcanza dos veces el tamaño de los segmentos adyacentes, la aorta tiene un diámetro menor de 5 cm pero el crecimiento es mayor a 5% por año, y cuando existe historia familiar de disección aórtica temprana o insuficiencia aórtica severa (5). De otro lado, el papel de la técnica endovascular en estos procedimientos aún no se ha establecido, pero en reportes de grupos con pocos pacientes se han encontrado buenos resultados a corto plazo (6-8).

La asociación entre acidosis y el incremento dela mortalidad en los pacientes críticamente enfermos ha sido claramente establecida1-3. El reconocimiento temprano de la hipoperfusión tisular, generadora de la disfunción orgánica múltiple (DOM)y finalmente la muerte en pacientes enpostoperatorio de cirugía cardiaca se realiza actualmente mediante la evaluación del estado ácidobásico que incluyen el cálculo del anion GAP, labase exceso y la determinación de las concentraciones de ácido láctico, todas estas coninconsistencias en la determinación de la magnitud de la disoxia celular3-4-5. El incremento del ácido láctico, considerado como el patrón de referencia en estos procesos, no siempre se encuentra relacionado con la hipoperfusión tisular, puesto quetambién se observa como respuesta a la liberaciónde catecolaminas y a la disminución de su aclaramiento6;7; por otra parte las determinaciones delanion GAP y la base exceso son inconsistentes enlos pacientes en postoperatorio de cirugía cardiacadebido a las alteraciones electrolíticas, a la disminución en los niveles de albúmina secundarias alproceso mórbido de la enfermedad y a lahemodilución por el volumen de purga de la circulación extracorporea8.La determinación de los aniones no mediblesmediante el cálculo de la diferencia de iones fuertes propuesto en el modelo de Stewart9, provee unaherramienta útil para la evaluación del estado ácido básico, ya que contempla estas alteraciones propias del paciente quirúrgico cardiovascular, ofreciendo una medida más exacta de los aniones nomedibles que se producen en los procesos dehipoperfusión.Nuestro objetivo es comparar las estrategias tradicionales (Henderson Hasselbalch, base exceso,anion gap) con la teoría de Stewart y el lactato en lainterpretación de las alteraciones ácido-básicas enpacientes pediátricos con disfunción multiorgánicaen el postoperatorio de cirugía cardiaca

Existen dos síndromes clínicos de falla aguda a considerar en este escenario: pacientes con choque cardiogénico agudo de novo y aquellos con progresión severa de su insuficiencia cardiaca basal. El síndrome coronario agudo, la miocarditis fulminante y el choque cardiogénico después de cirugía cardiaca son las causas más frecuentes de choque cardiogénico en pacientes no conocidos con insuficiencia cardiaca4–6. El enfoque terapéutico y la indicación de asistencia mecánica circulatoria o del tipo de dispositivo a usar, varían en cada una de estas indicaciones. En general, quienes acuden en choque cardiogénico refractario no son buenos candidatos para trasplante cardiaco o para dispositivos de asistencia ventricular implantables dada su alta mortalidad y la posibilidad de tener lesión neurológica u orgánica secundaria al choque. La principal causa de choque cardiogénico son los síndromes coronarios agudos, en especial con elevación del ST7. En estos pacientes, si la terapia de reperfusión no ha revertido el estado hemodinámico, es posible utilizar dispositivos de soporte mecánico de corta duración con el fin de esperar la recuperación cardiaca (situación ideal), la candidatura a trasplante, la asistencia ventricular como terapia de destino, o la recuperación de la función orgánica para disminuir el riesgo durante el trasplante o la implantación del dispositivo. El dispositivo más utilizado es el oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO, su sigla en inglés) veno-arterial; con menor frecuencia se utiliza la asistencia paracorpórea con Centrimag® o Pedivas® y en casos seleccionados de síndrome coronario se utiliza el dispositivo Impella®. En un paciente isquémico que persiste hipotenso y con bajo gasto a pesar de soporte inotrópico y del tratamiento de su patología de base, se considera el uso de soporte mecánico circulatorio. Las opciones probables incluyen el balón de contrapulsación aórtico, que provee un aumento del gasto cardiaco marginal (250 a 500ml por minuto) y puede ayudar a la estabilización clínica, sin bien no ha demostrado disminuir la mortalidad en esta situación, por lo que su indicación es cada vez más controvertida8. El uso de Impella® puede proveer mayor aumento del gasto cardiaco de acuerdo con el modelo utilizado (2,5 L, 3 L o 5 L). Los dos primeros modelos son de implantación percutánea, lo cual permite un aumento del gasto cardiaco y la presión arterial, así como una disminución de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo. Su utilidad se ve muy restringida en caso de disfunción biventricular o compromiso pulmonar. En Colombia varios centros han aplicado con éxito este tipo de soporte y según nuestro conocimiento el primer paciente se asistió en la clínica Country en el año 2013, y se documentó otro caso en un paciente de la Fundación Cardioinfantil en 2014. El ECMO veno-arterial percutáneo provee un soporte hasta 6 litros de gasto cardiaco permitiendo reemplazar el 100% de la función biventricular y de la función pulmonar9. Aunque no hay estudios que avalen el uso de estos dispositivos de manera contundente, pueden asegurar una estabilidad hemodinámica que permitiría una revascularización percutánea más completa y efectiva conservando la perfusión y la función orgánica. En Colombia el primer centro que utilizó ECMO fue la Fundación Santa Fe de Bogotá en dos pacientes neonatos a principios de la década del 2000. El primer uso exitoso por indicación cardiaca, se hizo en la Fundación Cardiovascular de Colombia en Bucaramanga en el año 2007, y desde el 2010 se ha empleado con éxito en varios centros de cuarto nivel en Colombia. De otro lado, las otras causas de choque cardiogénico son la miocarditis fulminante y el choque cardiogénico en cirugía cardiaca siendo la primera la de mejor pronóstico ya que con soporte mecánico circulatorio la sobrevida se aproxima al 80%10. La mayoría de estos pacientes recuperan la función ventricular una vez pasa la fase inflamatoria y lo que requieren es soporte mecánico para mantener el gasto cardiaco y la función orgánica, además de proveer reposo cardiaco. Por el contrario, en el choque cardiogénico asociado a cirugía cardiaca la sobrevida al egreso hospitalario es del 25%. El segundo escenario de las asistencias ventriculares de corto plazo son los pacientes con falla cardiaca crónica que se descompensan agudamente y progresan con frecuencia a choque cardiogénico refractario. En este caso, el desarrollo de falla orgánica aguda o muerte son muy probables. Al contrario de las causas agudas, la probabilidad de conseguir una recuperación del corazón nativo es prácticamente nula. En esta situación es prioritario establecer si el paciente es candidato a trasplante o a terapia de destino antes de ofrecer un soporte mecánico circulatorio. En caso de que el paciente tenga contraindicación para trasplante o para dispositivo de largo término se debe proceder con manejo médico habitual y si no hay mejoría, definir manejo paliativo. Si el paciente presenta paro circulatorio o se encuentra en situación de colapso inminente, el dispositivo de elección es el ECMO veno-arterial percutáneo. Idealmente la decisión de soporte mecánico debe hacerse antes de que estos eventos ocurran y en ese caso el soporte más costo-efectivo es la asistencia ventricular paracorpórea con Centrimag® o Pedivas® si el paciente pesa menos de 15kg. Este tipo de asistencia requiere una cirugía de corazón abierto pero permite extubar rápidamente al paciente e iniciar una nutrición normal y una rehabilitación física agresiva con deambulación. El uso del dispositivo está recomendado por el fabricante hasta un mes, pero en Colombia hay pacientes que lo han soportado con éxito por más de cinco meses. El primer uso exitoso del dispositivo en Colombia data del año 2010 en la Fundación Cardiovascular de Colombia en Bucaramanga, en donde 16 pacientes han recibido la terapia. Otros centros como la Fundación Santa Fe de Bogotá, la Clínica Shaio, la Fundación Cardioinfantil, la Clínica Colombia, el Hospital San Ignacio, la Clínica DIME, la clínica CardioVid y el Hospital General del Norte, también han utilizado este tipo de soporte.

Encontramos 168 soportes mecánicos (112 neonatales-pediátricos y 56 adultos). Entre el grupo de adultos, 45 pacientes (80%) cuya indicación fue soporte cardiaco (41 ECMO-VA, 3 asistencias ventriculares a corto plazo y una asistencia ventricular a largo plazo); de estos, en 15 pacientes se utilizó la EC-RCP, entre los cuales en 9 pacientes se utilizó como puente a trasplante. La mediana de edad fue 56años; el promedio de tiempo desde el inicio de la reanimación cardiopulmonar hasta el inicio del flujo del ECMO fue de 54±15min, y la mediana de días en soporte extracorpóreo hasta el trasplante fue de 1,5días. De 9 pacientes con EC-RCP como puente a trasplante cardiaco, 6 pacientes fueron trasplantados (66,6%); de estos, 5 sobrevivieron con buen resultado funcional y neurológico al alta hospitalaria, con sobrevida global por intención a tratar del 55% (5 de 9).

Las transfusiones sanguíneas son una práctica común en cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. Éstas son debidas a la hemodilución obligatoria cuando se pone en contacto la sangre con la purga del circuito. Varios métodos han sido propuestos como técnicas de ahorro sanguíneo (hemodilución normovolémica, eritropoyetina, antifibrinolíticos y autoprimado retrógrado autólogo), todos con grados variables de resultados. Proponemos el primado retrógrado autólogo (RAP), como una técnica segura, fácil y económica de ahorro sanguíneo. Se estudiaron ciento sesenta pacientes llevados a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, divididos en dos grupos. A ochenta se les realizó primado retrógrado autólogo y a ochenta la técnica convencional de primado del circuito con cristaloides. Se observó una disminución del 39.31% en las transfusiones de glóbulos rojos, a favor del grupo RAP. En total de los 160 sujetos, 37 no recibieron transfusiones durante la hospitalización, de los cuales el 64.9% correspondió al grupo de RAP y 35.1% al grupo control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa, p = 0.039. Se infiere que el grupo sometido a RAP tiene 45.91% menos transfusiones, frente al grupo control. Concluímos que el primado retrógrado autólogo disminuye de manera significativa los requerimientos de transfusión, en pacientes llevados a cirugía cardiaca electiva con circulación extracorpórea. Esto se fundamenta en una menor proporción de pacientes transfundidos, y un menor número total de unidades transfundidas en el grupo RAP.

La aspirina es uno de los medicamentos más utilizados en el sistema de salud mundial y es la base para el tratamiento de la cardiopatía isquémica, así como para la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica y valvular. Surgen desafíos en el tratamiento de pacientes con enfermedades cardiovasculares que tienen intolerancia concomitante a la aspirina. A través de una extensa revisión de la literatura, brindamos una base integral sobre la farmacología de la aspirina, los mecanismos detrás de la intolerancia a la aspirina, la importancia de la aspirina en la enfermedad cardiovascular y el manejo de la intolerancia a la aspirina tanto en el síndrome coronario agudo como en la enfermedad arterial coronaria estable. Nuestra revisión incluye un enfoque multidisciplinario del internista, alergólogo/inmunólogo y cardiólogo al evaluar esta importante población de pacientes.

El uso de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ha aumentado exponencialmente en los últimos años y ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) secundario a neumonía relacionada con HiNi. Sin embargo, la evidencia sigue siendo controvertida. Este estudio describe una serie de casos de ECMO en SDRA secundario a neumonía viral. Se realizó una búsqueda en la base de datos ECMO de la Fundación Cardiovascular de Colombia para el periodo 20132017. Se escribió un informe de serie de casos de pacientes diagnosticados con SDRA secundario a neumonía viral confirmada o sospechada. Se incluyeron en el estudio diecinueve pacientes con soporte de ECMO y ARDS debido a neumonía viral. La tasa de supervivencia al alta fue de 11 pacientes (58%) y el destete del soporte ECMO fue exitoso en 13 pacientes (68%). Las complicaciones hemorrágicas fueron las más frecuentes: hemorragia digestiva, 10 pacientes (53%); hemorragia intracraneal, 2 (10%); hemorragia alveolar, 2 (10%);’ hemotórax que requirió toracostomía con drenaje torácico, 2 (10%); sangrado en el sitio de canulación, 9 pacientes (47%); y sangrado del sitio quirúrgico en 3 pacientes (25%) que requirieron traqueotomía. Otras complicaciones fueron: neumotórax, 1 paciente (5%); sepsis, 6 pacientes (32%); y crecimiento de microorganismos en lavado bronquial, 6 pacientes (32%). Este estudio apoya el uso de ECMO veno-venoso para lograr una tasa de supervivencia superior a la esperada en pacientes con SDRA grave e hipoxemia refractaria secundaria a neumonía viral. El inicio temprano de la terapia debería mejorar los resultados generales.